Comercio Exterior,vol. 51, núm. 10, México, octubre de 2001

Laalimentación y la nutrición en México

Héctor BourgesRodríguez

Directorde Nutrición, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónSalvador Zubirán <hbourg@quetzal.innz.mx>.

El panorama alimentario y nutricionalde México es complicado, en particular por la llamada transición epidemiológicaen que se encuentra el país, caracterizada por la persistencia de antiguosproblemas de nutrición y salud ligados a la pobreza, así como por problemasde nuevo cuño asociados con la riqueza. En este artículo se revisala situación actual de la alimentación y la nutrición de losmexicanos, en particular la desnutrición. Hablar de ésta y de la alimentaciónentraña incursionar en un universo de dimensiones colosales que se puede abordardesde varias perspectivas (química, fisiológica, antropológica,psicológica, sociológica, económica, política) o enfocarseen diversos niveles (procesos subcelulares, celulares, de órganos o tejidos,de individuos, de familias o de grupos), lo mismo en la normalidad que en sus alteraciones.Además, el artículo estudia los procesos y las vivencias cotidianosy maneja términos tan familiares y comunes que pueden resultar engañosospor su aparente sencillez. En razón de ello, antes de entrar en materia seexaminan algunos conceptos y términos fundamentales.

Nutrición,alimentación y otros conceptos básicos

En el ámbito de la nutriologíaiberoamericana se suele hacer una clara distinción entre alimentacióny nutrición: la pri- mera se reserva a la acción de alimentar (proveersustento) y sus determinantes y por la segunda se entiende el conjunto de procesossubsecuentes, finamente entrelazados y regulados, que comienzan con la alimentacióny continúan de manera casi automática con la digestión, la absorciónintestinal de nutrimentos, la distribución a todo el organismo, la asimilacióny el metabolismo por cada célula y la excreción de los desechos. Algunosde estos procesos son intermitentes y sistémicos, como la alimentación,la digestión y la absorción, y otros esencialmente continuos y de caráctercelular.

Vista de esta manera, la nutriciónes el producto de la interacción compleja y dinámica de la informacióngenética que cada individuo ha heredado de sus padres con su particular historiaambiental. Ésta, a su vez, está conformada por la historia alimentariadel individuo y su relación, favorable o desfavorable, en el largo plazo conlos medios físico (altitud, clima), biológico (microorganismos), emocionaly social. Una buena nutrición se logra sólo cuando todos los factorescitados son propicios. Por supuesto, una buena nutrición exige una buena alimentación.Quien se alimenta mal no puede tener una buena nutrición, pero como en éstaintervienen muchos otros elementos, una buena alimentación no basta para teneruna buena nutrición. Un defecto genético, un clima extremo, una infección,el sufrimiento emocional o la insatisfacción social pueden interferir conla nutrición. Además de distinguir entre alimentación y nutrición,la nutriología emplea otros términos cuyo significado se precisa enseguida.

1)Nutrimentos. Cerca de100 sustancias (80% de naturaleza orgánica) que provienen del medio y quecada célula del organismo necesita para realizar sus funciones, mantener yreproducir su estructura y controlar su metabolismo. Por lo general, los nutrimentosforman parte de compuestos químicos de mayor peso molecular, como almidones,azúcares, proteínas, triacilgliceroles, fibras y sales que se desdoblanen el aparato digestivo para liberar los nutrimentos que entonces ya pueden absorberse,pasar a la circulación y llegar a las células.

2)Requerimiento. Cantidadmás pequeña de un nutrimento que determinado individuo necesita ingerirpara nutrirse de manera satisfactoria. Esa cantidad varía según característicastan personales como la edad, el tamaño y la composición corporales,el sexo, la actividad física, el estado fisiológico (crecimiento, embarazoo lactancia), el estado de salud, factores genéticos y otros elementos; porser una variable fisiológica se desconoce, a menos que se mida en un sujetoen particular.

3)Alimento. Organismos vegetaleso animales o sus partes o secreciones (flores, frutos, hojas, tallos, raíces,vainas, semillas, leches, huevos, músculos, vísceras) que el organismo
necesita ingerir para abastecerse de los nutrimentos o sus fuentes.

4)Platillos. Tambiénllamados platos, guisos o preparaciones. Son resultado de la combinación yla transformación culinaria de los alimentos.

5)Productos industrializados.Ingredientes e incluso platillos producidos en gran escala por la industria. Cadaquien los emplea en mayor o menor grado, pero han adquirido importancia en el consumodiario de alimentos.

6)Dieta. La suma de alimentossin transformar, platillos y productos industrializados que se ingieren en un día.Con la dieta se alcanza la integración final de la alimentación. Porello se considera que la dieta es la unidad funcional de la alimentación:los problemas de esta última surgen de la dieta y ésta es la que sedebe corregir.

Factoresdeterminantes de la alimentación

Comer es una necesidad biológicaineludible; de ello depen- de la conservación de la vida. Sin embargo, parael ser hu- mano es mucho más que eso: es estímulo placentero para lossentidos; medio de expresión estética; instrumento eficaz de comunicacióny vinculación social; elemento central de ritos, celebraciones festivas yceremonias luctuosas; instrumento para mantener y fortalecer el sentido de identidady, en fin, forma predilecta para expresar las peculiaridades de cada cultura.

La forma en que se alimenta cadapersona es el resultado particular de una compleja interacción de factoresfisiológicos y psicológicos individuales y factores sociales y culturales.Mientras que la nutrición es eminentemente involuntaria, inconsciente y continua,el acto de comer es intermitente y, en esencia, voluntario y consciente, aunque finalmentelo regulan mecanismos fisiológicos, en especial las sensaciones de hambrey la saciedad. El hambre "avisa" al organismo que necesita reponer su provisiónde nutrimentos y la saciedad le indica que dicha provisión ha sido debidamentesatisfecha. El hambre y la saciedad son de una precisión sorprendente paracontrolar la cantidad de alimentos que se ingiere de manera que equivalga al requerimientoenergético.

Sin embargo, otros elementos puedeninterferir con dichos mecanismos; uno es el apetito o el antojo, que es el deseode comer un alimento o preparación específicos. Mediante interaccionescomplejas influyen también otros muchos factores, como conocimientos y prejuicios,gustos y preferencias, recuerdos y estados de ánimo, actitudes y temores,valores y tradiciones, hábitos y costumbres, caprichos y modas. Por supuesto,no son menos importantes los muy diversos factores históricos, geográficos,psicológicos, antropológicos, sociológicos, comerciales, económicos,culturales e incluso religiosos que determinan la disponibilidad local de alimentos,el acceso de la población a ellos y los recursos culinarios para prepararlos(conocimientos, infraestructura material y de conservación). Debido a la complejidady la variedad de los factores mencionados, la alimentación humana es especialmentesusceptible a sufrir distorsiones cualitativas y cuantitativas.

Trastornos dela nutrición

Dado el número y la complejidadde los elementos determi-nantes de la alimentación, no sorprende que se presentenlos más diversos errores y se generen trastornos de nutrición que,a grandes rasgos, pueden ser insuficiencias, excesos, desequilibrios nutrimentaleso su combinación. Por su origen, los trastornos de la nutrición puedenser primarios (causa exclusivamente alimentaria) o secundarios a enfermedades.

Entre las insuficiencias múltiplesdestaca la desnutrición y entre las numerosas insuficiencias de un solo nutrimentotienen especial importancia en nuestro país la anemia atribuible a deficienciade hierro y, en algunas zonas, la de vitamina A y de yodo.

Los excesos y desequilibrios denutrimentos pueden también ser muy diversos, pero en la salud públicatienen importancia, en especial en adultos del medio urbano, las enfermedades crónicascomo la obesidad, la arteroesclerosis que causa infarto cardiaco, la diabetes tipo2, la hipertensión arterial y ciertos tumores malignos.

El interés de este artículose centra en la desnutrición primaria, endémica en muchos lugares deMéxico, cuya causa inmediata es una alimentación crónicamenteinsuficiente o mal estructurada por errores o limitaciones diversas en el accesoa los alimentos. Por lo general existe insuficiencia de energía a la que seagregan en grado y combinaciones variables deficiencias de hierro, proteínasy algunas vitaminas y minerales.

Aunque puede afectar a cualquiera,la desnutrición primaria es mucho más frecuente en los niños,en particular en los menores de tres años y en las mujeres embarazadas o lactantes,ya que sus requerimientos nutrimentales son comparativamente elevados, por lo quese dice que son los grupos más susceptibles. También son vulnerables,aunque en mucho menor grado, los ancianos, los púberes y algunos discapacitados;en cambio los adultos, en especial los del sexo masculino, rara vez presentan desnutriciónprimaria.

Dos casos particularmente complicadosson: a] el de la púber embarazada, por desgracia frecuente en México,ya que en ella se suman dos factores que elevan sus necesidades nutrimentales: elembarazo y su propio crecimiento, y b] el de la mujer gestante que, en ausencia deplaneación de su reproducción, se embaraza repetidamente mientras todavíalacta a su hijo previo, sin permitir que su organismo se alcance a reponer; su deterioroes gradual pero puede ser muy serio.

La desnutrición primariaes acompañante habitual de la pobreza, de manera que, como regla general,se asocia con el estrato socioeconómico y la distribución geográficade la
pobreza y la marginación; así, tiene carácter endémicoy una distribución epidemiológica propia. En general, el sujeto condesnutrición primaria no está en contacto con el sistema de salud,salvo cuando su cuadro se complica con infecciones y trastornos del equilibrio deagua y electrolitos, en cuyos casos hay que buscarlos en sus propios hogares paraestudiarlos y atenderlos con oportunidad.

El panoramade la nutrición en México

Hasta hace tres o cuatro lustrosla desnutrición era funda-mentalmente un problema de las áreas rurales;lo sigue siendo, pero ahora también lo es y de modo creciente en las áreasurbanas, no sólo por la importante migración rural a las ciudades sinoporque en éstas han surgido grandes cinturones de miseria.

La fuente más importantede información sobre el estado nutricional y alimentario de la poblaciónes lo que en el medio se conoce como "encuestas de alimentación y nutrición",que son estudios periódicos en muestras de población que se escogencomo representativas de un municipio, región, o estado o del país entero.Por lo general se investigan algunos datos socioeconómicos y de la alimentaciónfamiliar y se toman indicadores del estado nutricional del grupo más frágil,el de los niños prescolares. A veces se incluyen estudios clínicosy de laboratorio.

La desnutrición se midepor medio de indicadores. Los más empleados en prescolares son el peso y laestatura y los índices derivados de esas medidas, los cuales señalanretraso en el crecimiento ponderal o estatural que no es exactamente lo mismo quedesnutrición. Sin embargo, son buenos indicadores de ella, pues por una parteel crecimiento es muy sensible a la desnutrición y, por la otra, éstaes la causa más común de retraso del crecimiento.

El índice más usado,peso para la edad, no distingue entre retrasos actuales y previos, es decir, sumacasos de desnutrición activa con individuos que alguna vez sufrieron desnutrición.Por su parte, el correspondiente a la estatura para la edad revela desnutricióncrónica, pues la de corto plazo no afecta la estatura. El peso para la estatura(peso real comparado con el que correspondería a la estatura) es un indicadorde desnutrición actual.

La gran mayoría de las encuestasde nutrición en México las ha realizado el hoy Instituto Nacional deCiencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ). La primeraencuesta en México, por cierto ejemplar, la organizó y ejecutóel maestro Zubirán a principios de los años cuarenta en la poblaciónde Ixmiquilpan, Hidalgo. Pasaron varios lustros sin mayor información hastaque en 1958 se fusionaron el Hospital de Enfermedades de la Nutrición conel Instituto Nacional de Nutriología para dar nacimiento al entonces llamadoInstituto Nacional de Nutrición, que desde el primer momento inicióun programa de encuestas que se concentró en el medio rural. De 1958 a 1974se llevaron al cabo77 encuestas muy detalladas y completas en 58 comunidades rurales,de cuyos resultados se podía esbozar ya la situación del medio rurala pesar de que no eran simultáneas ni cubrían todo el territorio.

La primera encuesta nacional serealizó en 1974 en 90 comunidades rurales. En 1989, el Instituto realizóla segunda encuesta nacional entre 20759 familias. Un año antes, la DirecciónGeneral de Epidemiología de la Secretaría de Salubridad y Asistenciallevó a cabo una encuesta nacional de nutrición que por su muestreoprobabilístico evaluó más el medio urbano que el rural, de maneraque sus resultados se complementan con los de la encuesta rural de 1989. En 1995se levantó una encuesta en la Ciudad de México, cuya situaciónera prácticamente desconocida hasta entonces.

La información másreciente sobre la nutrición de los habitantes de México correspondea dos estudios con muestreo probabilístico: la Tercera Encuesta Nacional deAlimentación y Nutrición, realizada por el Instituto en 1996 en elmedio rural, y la Encuesta Nacional de Nutrición del Instituto Nacional deSalud Pública en 1999, en una muestra de todo el país.

Es importante notar que las diversasencuestas nacionales no hubieran sido posibles sin la participación en diversosmomentos de la Secretaría de Salud, la Comisión Nacional de Alimentación,el Instituto Nacional Indigenista, el sistema DIF, diversos institutos nacionalesde salud y el programa IMSS Solidaridad.

Principalesresultados

La Tercera Encuesta Nacional deAlimentación y Nutrición generó la información másdetallada y reciente sobre el medio rural. De acuerdo con esta encuesta, la desnutriciónsigue mostrando claras tendencias geográficas. En general, el norte del paísy Baja California tienen tasas más bajas que la zona centro, en tanto quelas tasas más altas se registran en el sur y el sudeste y en los enclavesindígenas; ello no es de sorprender, pues coincide con la distribucióngeográfica de la pobreza; las poblaciones clasificadas como indígenasson, casi por definición, comunidades que desde hace siglos viven aisladasde la economía nacional.

La Tercera Encuesta Nacional deAlimentación y Nutrición muestra, para cada entidad federativa, datossobre vivienda, saneamiento, demografía, ocupación, migración,variables económicas, consumo de alimentos e índices de crecimiento.En seguida se presentan los promedios nacionales para los tres índices decrecimiento: peso para la edad, estatura para la edad y peso para la estatura. Debidoa que los promedios nacionales dicen poco en un país tan heterogéneocomo México, se destacan los estados con valores extremos, ya que seríaprolijo hacerlo para cada entidad.

Peso para la edad. Comopromedio nacional, 57% de los niños prescolares tenían crecimientonormal, 26% retrasos leves, 13% medianos y 4% graves. La cifra de 43% que suele difundirsecomo la prevalencia de desnutrición sin distinguir intensidad seríacatastrófica si se tratara de desnutrición grave que, como se ve, sóloalcanza 4%, de suyo muy alta en un país como México.

Mientras que en Sonora 87% de losprescolares tuvo crecimiento normal, 8.6% retraso leve, 4.2% mediano y sólo0.2% grave, en Guerrero las relaciones fueron, respectivamente, de 37, 31, 22 y 10por ciento; este 10% de niños con retraso grave es verdaderamente alarmante.Por supuesto, como el área rural de Guerrero no es homogénea, granparte del problema de desnutrición se concentra en la montaña, en laporción oriental que colinda con Oaxaca.

Además de Guerrero, losestados más afectados (arriba del promedio nacional) fueron, en ese orden,Yucatán, Puebla, Oaxaca, Chiapas, Campeche, Hidalgo, Quintana Roo, Guanajuato,Tlaxcala y Veracruz. Los menos afectados (abajo de la media nacional), ademásde Sonora, fueron, también en ese orden, Baja California, Coahuila, Durango,Jalisco, Sinaloa,Tamaulipas, Chihuahua y Baja California Sur. Con fines de comparacióncabe mencionar que, dependiendo del estrato socioeconómico, en 1995 de 12a 26 por ciento de los prescolares de la Ciudad de
México tenían peso bajo y de 1 a 3 por ciento presentaban un retrasograve.

Estatura para la edad. Lospromedios nacionales de este índice muestran crecimiento normal en 44.1% delos niños, retraso leve en 22%, mediano en 18.8% y grave en 15.1%. El
estado más afectado es Yucatán, seguido de Chiapas, Guerrero, Campeche,Oaxaca, Quintana Roo, Puebla, Hidalgo y Veracruz, mientras que los menos afectadosson Baja California, Sonora, Sinaloa, Jalisco, Coahuila y Chihuahua.

Peso para la estatura. Lospromedios nacionales indican crecimiento normal en 81.1% de los niños, 18.9%con probable desnutrición activa de algún grado, leve en 11.8%, medianoen 4.8% y grave en 2.3%. Las diferencias en los datos estatales necesitaríanun estudio prolongado que escapa al presente resumen.

Para que los datos anteriores seubiquen en su justa dimensión cabe destacar los puntos que se abordan en seguida.

a]Las cifras del medio rural de1996 no han cambiado mucho respecto a 1989 y 1979, aunque hay regiones que han mejoradoy otras que han empeorado.

b]El país se ha urbanizadocon rapidez, por lo que la proporción de población rural ha disminuido.Yucatán es un buen ejemplo, pues se ha convertido en una entidad eminentementeurbana cuyo sector rural, de suyo pequeño, sigue figurando entre los que másdesnutrición padecen, pero cuya población urbana se enfrenta a un serioproblema de obesidad y otros padecimientos vinculados con excesos y desequilibriosalimentarios. En otras palabras, Yucatán en cuanto estado tiene en esenciaun problema de excesos más que de desnutrición.

c]La tasa de desnutriciónen prescolares indígenas se acerca a 59% y la mitad corresponde a desnutriciónmoderada y grave. En cambio, en las comunidades no indígenas la tasa de desnutriciónes de 38.5% (un tercio moderadas y graves).

Los datos relativos a la dietafamiliar muestran diferencias regionales, pero en general existe un déficitde energía y vitamina A, una disminución en el consumo de fibra y unaausencia de ingestión adecuada de lípidos, colesterol, proteínasy hierro. Puesto que el país se ha urbanizado y el medio rural representauna proporción menor de la población total, tiene particular importanciaanalizar la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN), que presenta mejor la situacióngeneral de México. No se han publicado aún todos sus resultados, perode los que están disponibles se desprenden conclusiones muy interesantes,como las que se describen en los siguientes párrafos.

a]En el ámbito nacionalla frecuencia promedio de peso bajo para la edad en niños menores de cincoaños es de 7.5%, poco más de la mitad que en 1988; el peso bajo parala talla, indicador de desnutrición activa, pasó de 6% en 1988 a 2%en 1999

b]La prevalencia de desmedro(estatura baja para la edad) se redujo de 23% en 1988 a 18% en 1999, cifra aúnalta.

c]Como era de esperar, la prevalenciade anemia atribuible a deficiencia de hierro es muy elevada en niños y mujeresen edad reproductiva (12 a 49 años). Durante el segundo y el tercer añosde vida, la anemia afecta respectivamente a la mitad y a un tercio de los niños;26.4 y 20 por ciento de las mujeres en
edad reproductiva sufren anemia, estén embarazadas o no lo estén, sinque se observe predominio geográfico.

d]Más de la mitad de lasmujeres tuvieron un peso excesivo, 30.8% en la categoría de sobrepeso y 21.7%en obesidad franca, lo que significa un incremento respecto a 1988, particularmenteen sobrepeso.

e]De los niños menores decinco años, 5.4% mostró un peso corporal excesivo.

f]La dieta media es adecuada enproteínas y folatos, moderadamente deficiente en energía y vitaminaA y francamente deficiente en hierro y vitamina C.

En general, los hallazgos de estaencuesta no son sorprendentes. Por una parte son los esperados para una sociedadque se ha urbanizado con rapidez, que ha "modernizado" su dieta y que seencuentra en lo que se denomina transición epidemiológica. Si bienuna serie de estudios parciales ya sugería este panorama, faltaban los datosprecisos, obtenidos transversalmente con un estudio bien elaborado y cuidadoso comoéste, sin los cuales no es posible realizar actividades preventivas y correctivascon bases sólidas.

Por supuesto, los promedios nacionalesocultan los extremos regionales y por estrato socioeconómico; no se debe olvidarque la desnutrición infantil es endémica en México, con prevalenciasmuy altas en las regiones marginadas, en particular el medio rural del sur y el sudeste,y muy lejos de resolverse, ya que sus componentes estructurales (integracióndeficiente de la sociedad, aislamiento, marginación durante siglos de ciertossectores sociales, insalubridad y distribución inequitativa de alimentos enla familia) ejercen una influencia determinante.

Por lo que toca a la anemia, noexistía información nacional adecuada, aunque sí cierto consensode que se trataba de un problema particularmente grave. Aunque parece obedecer fundamentalmentea deficiencia de hierro, es muy probable que se mezclen otras deficiencias. Sorprendeque se encuentre ingestión insuficiente de hierro y vitamina C, ya que enel pasado no eran comunes; salta a la vista que esta insuficiencia simultáneahará mucho más difícil prevenir y manejar la anemia.

El incremento de la prevalenciade sobrepeso y obesidad que se asocian con otras enfermedades crónicas cadavez más frecuentes en México, como las dislipidemias, la diabetes tipo2, la hipertensión arterial y ciertas neoplasias también es parcialmenteatribuible a la urbanización, que en el país se ha asociado con elabandono de ricas y sabias tradiciones alimentarias nacionales en favor de la adopciónde un modelo nórdico u occidental de consumo, que en términos de saludy costos económico y ecológico es poco deseable.

Comentarios

De los datos presentados hastaahora surgen numerosas re- flexiones, de las cuales, por razones de espacio, sólose des- tacan algunas. Para lograr una alimentación correcta se necesita disponeren el hogar de una variedad y cantidad suficientes de alimentos; recursos materialesy conocimientos culinarios e higiénicos para conservarlos y prepararlos apropiadamente;una atinada distribución de ellos entre los miembros de la familia; una frecuenciay densidad adecuadas de las comidas; que se reduzca al mínimo la influenciade la desinformación, y que las mermas y el consumo por animales sean sólolos inevitables. La disponibilidad doméstica de alimentos depende a su vezde que se adquieran o se produzcan si la familia tiene actividades en ese sentido.Por su parte, la adquisición de alimentos exige suficiente poder adquisitivoy disponibilidad comunal, que está ligada con la disponibilidad regional,nacional y hasta mundial de alimentos.

Por múltiples razones noes fácil que se cumplan todas esas premisas y es inevitable que surjan trastornosde la nutrición de grado variable.

Sobre ladistribución geográfica y socioeconómica de la mala nutrición

Es lógico que la desnutricióny otras deficiencias afecten principalmente a los niños de estratos marginadosy que la obesidad y otras enfermedades crónicas afecten más a los adultosdel medio urbano. La pobreza implica insuficiencia de recursos incluyendo los másbásicos, como los alimenticios; los niños sufren particular discriminacióny las enfermedades por excesos implican disponibilidad suficiente de alimentos quesólo se alcanza en el medio urbano.

Respecto a la distribucióngeográfica de la desnutrición en el medio rural, llama la atenciónque las regiones con mayores tasas sean las naturalmente más ricas y las queen la época prehispánica fueron asiento de culturas muy desarrolladas,mientras que las tasas más bajas se observen en regiones con una naturalezamenos generosa. Aunque la imagen que se tiene popularmente de la desnutriciónse asocia con desiertos y zonas áridas, lo común es que tenga que vincularsecon la imagen de abundancia natural; lo que sucede es que, al margen de laproductividad agrícola, el sur y el sudeste del país han sufrido durantesiglos complejas distorsiones socioeconómicas, mientras que la poblacióndel norte es más reciente y está compuesta por migrantes conscientesde la hostilidad de la naturaleza y motivados para vencerla. Asimismo, en el entornomundial la riqueza es mayor en áreas con suelo y clima difícil queen zonas que ofrecen sus recursos con generosidad.

Otro fenómeno propio denuestras áreas rurales es la existencia de decenas de miles de caseríoso aldeas con apenas unos cuantos habitantes aislados por la topografía y queen conjunto pueden sumar varios millones de personas. Por su tamaño y aislamientoestas comunidades son muy pobres y atrasadas, tienen escaso acceso al sistema comercialde abasto de alimentos (salvo las que atiende Diconsa, que son muchas pero no todas)y dependen de su propia producción agrícola, que en el mejor de loscasos no es ni podría ser capaz de ofrecer una variedad suficientemente ampliade alimentos. Por su parte, la anemia por deficiencia de hierro no muestra tendenciasgeográficas y las enfermedades por exceso parecen seguir un patrónopuesto al de la desnutrición.

El costohumano de la mala nutrición

Desnutrición infantil

Nutrirse es indispensable parala vida, pero hacerlo bien es imprescindible para la salud. Si esta necesidad básicano se satisface se ponen en peligro la supervivencia y la salud. Todo individuo nacecon una serie de potencialidades que desarrollará en mayor o menor grado segúnlas limitaciones que encuentre a lo largo de su vida; si la limitación comienzapor la insatisfacción de la necesidad más inmediata y fundamental yque debería suponerse siempre satisfecha, es muy difícil que el desnutridodesarrolle más que en grado mínimo el potencial con el que nace.

Es difícil imaginar condiciónmás trágica que la de no tener lo más básico; ésaes la tragedia de la desnutrición que además suele aparecer en la niñezmás temprana. Si los individuos desnutridos no se desarrollan, menos lo hacela colectividad cuando la mayoría de sus integrantes experimenta esa situación.Así pues, mientras haya tasas altas de desnutrición es iluso esperarel buen desarrollo de un país.

La desnutrición presentagrados, desde los muy leves, sutiles y ocultos aun para el ojo experto, hasta losmuy graves, a menudo mortales que deforman en extremo al organismo. El grado dependede circunstancias como la gravedad de las deficiencias de la dieta, el tiempo queéstas duren y la susceptibilidad del sujeto. Del grado de la desnutricióndepende, por otra parte, la posibilidad de corregirla y reducir sus consecuencias.Si dura lo suficiente, la desnutrición grave o incluso la leve produce secuelaspara toda la vida.

La madre desnutrida si concibesuele tener recién nacidos pequeños (menos de 2.5 kg) que, por esesolo hecho, tienen mayor riesgo de muerte durante el primer mes de vida; son de hechodesnutridos desde el vientre materno. La madre desnutrida produce poca leche y éstapuede ser pobre en nutrimentos energéticos, es decir, la madre es incapazde lactar adecuadamente a su hijo, aun si éste hubiera nacido con buen peso.Mediante estos procesos, sin ser enfermedad hereditaria ni contagiosa, la desnutriciónse transmite de una generación a otra y eso es lo que secularmente ha ocurridoen muchas comunidades rurales mexicanas.

Para sobrevivir con una dieta insuficiente,el organismo se trata de ajustar mediante diversas estrategias de ahorro. El crecimientoes nutrimentalmente muy costoso, pero de él no depende la vida, que es loque se trata de salvar; desacelerarlo o hasta detenerlo en casos extremos permiteun ahorro importante. En general, el crecimiento en peso se afecta más y máspronto que el crecimiento en estatura.

Otro mecanismo de ahorro es lainactividad física; el desnutrido duerme más y cuando despierta semueve poco. El sueño prolongado y llamar poco la atención de los adultosle roba muchas horas de estímulos ambientales (visuales, auditivos, táctiles,caricias, palabras) que son cruciales para el desarrollo nervioso e intelectual.El tan mencionado retraso intelectual de los niños desnutridosobedece en gran medida a este menor aprendizaje, no tanto a daños orgánicos,por lo cual puede ser reversible aunque en la práctica no lo es, puesto queel entorno de pobreza en que suelen vivir difícilmente proporciona los estímulosadecuados.

El niño desnutrido no juegao lo hace mínimamente, lo cual retrasa aún más su desarrollo.Como invariablemente su crecimiento se retrasa, cuando alcance la pubertad y la edadmdura tendrá menor peso y estatura y su capacidad física estarámenguada, lo que puede limitar su productividad laboral contribuyendo mása su pobreza así como sus actividades recreativas y de beneficio comunal.

Durante la niñez madurangradualmente muchas funciones. La desnutrición retrasa esa maduración,que en ocasiones nunca se completa, por lo que el desnutrido puede sufrir inmadurezdefinitiva de algunas funciones. Debido a este retraso o por efecto directo en ladesnutrición, todas las funciones se encuentran alteradas. El desnutrido nosiente hambre ni interés en nada y su tubo digestivo no secreta suficientesenzimas ni es capaz de absorber con normalidad. El riñón, el hígado,las glándulas, el aparato inmunológico no funcionan como debieran.La baja de las defensas y la exposición a un medio muy contaminado, como sueleser el del desnutrido, propician infecciones que se vuelven más frecuentes,graves y prolongadas; se crea entonces un círculo vicioso: las infeccionesreducen más el hambre; a menudo causan fiebre, vómito o diarrea, ypor lo común son estímulos catabólicos, es decir, producen másdesnutrición; este círculo vicioso constituye una de las principalescausas de muerte en niños en las áreas marginadas.

Todos los tejidos del desnutridose atrofian y diluyen (contienen más agua), aunque en diversos grados y convelocidad diferente. Por ejemplo, la mucosa intestinal encargada de la absorciónde nutrimentos se atrofia en unos cuantos días mientras el músculolo hace en semanas; en general, el sistema nervioso que para el organismo es el tejidomás noble resiste más tiempo, aunque puede acabar por afectarse.

Éstas son a grandes rasgoslas graves consecuencias de la desnutrición que, como se ve, no sóloafean y producen apatía, depresión y sufrimiento en quienes la padecen,sino que además tienen un gran efecto en la salud pública y consecuenciasindividuales devastadoras. Por esas consecuencias y por su prevalencia, la desnutriciónprimaria debe considerarse como uno de los grandes problemas de salud de México.

Anemia por deficiencia de hierro

Esta deficiencia trastorna el funcionamientode todo el organismo del niño, aunque destaca la baja capacidad de aprendizaje,la reducción en algunos mecanismos de defensa y el efecto en la actividadfísica.

Obesidad

La obesidad no es sólo unproblema estético sino una enfermedad que reduce la esperanza de vida; elevael riesgo en operaciones quirúrgicas y el parto, y se asocia con mayor frecuenciaal infarto del corazón, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y ciertostumores, todos ellos padecimientos graves. Además, muchos obesos padecen undeterioro de su autoestima y son agredidos en su vida social.

Lascausas de la mala nutrición

Desnutrición

El examen de las causas de la desnutriciónes muy complejo; sólo se pueden destacar algunos aspectos. La desnutriciónes siempre multicausal y las interacciones entre factores causales son complicadasy varían de un caso a otro. Varias de sus condicionantes corresponden a factoresdel medio y otras son claramente domésticas, son parte de la forma de viviren el hogar. En último término, la desnutrición es el resultadode una alimentación crónicamente insuficiente y desequilibrada quees, a su vez, producto de fallas en los elementos que se requieren para una alimentacióncorrecta. Destacan tres factores: la pobreza, la ignorancia en ciertos aspectos yel aislamiento geográfico. La pobreza es un factor condicionante central;está claro que la desnutrición se asocia con ella y que ambas son partedel síndrome de privación social. Sin tener una riqueza natural excepcional,México dista de ser pobre en recursos naturales. Sin embargo, debido a sudistorsionada estructura social, dichos recursos permanecen en buena medida desaprovechadosy en ciertos casos en franco deterioro. A pesar de ello, la economía mexicanatiene un tamaño respetable en términos absolutos y hasta en el indicadoringreso per cápita, que es de nivel medio. El problema económico deMéxico radica en la profunda desigualdad de la distribución del ingreso,bien ilustrada por el coeficiente de Gini que mide la desigualdad distributiva, quepara México es de 0.5, y por los resultados de las encuestas nacionales deingresos y gastos de los hogares (ENIGH). Con escasos cambios de una ENIGH a la siguiente,éstas muestran una distorsión distributiva importante, ya que los dosdeciles de ingreso más bajo (que concentran la mitad de la poblaciónrural) apenas captan alrededor de 3.5% del ingreso total y los cinco deciles másbajos, alrededor de 17%, mientras que al decil más alto corresponde casi 40%.La desigualdad es el principal mal económico que durante muchos añosha frenado el desarrollo; se trata de un problema estructural agravado por la recurrenciade las crisis que ha vivido el país. "La insultante disparidad"económica y social, como diría Humboldt a mediados del siglo XIX, siguevigente a pesar de algunos avances en el siglo XX. Las enormes discrepancias en elpoder adquisitivo de las familias se revierten en disparidades en la disponibilidadde alimentos que resultan en insuficiencias.

Conforme el presupuesto es másexiguo el gasto en alimentación es proporcionalmente mayor y tiende a sermás eficiente, es decir, se compra más a menor costo, pero no por elloes suficiente ni tan eficiente como podría ser. Por ejemplo, las ENIGH muestranque en los deciles más bajos de ingreso, el gasto en alimentación llegaa representar casi 60% del gasto total, frente a menos de 30% en el decil másalto. Para obtener determinada cantidad de energía y proteínas, eldecil más rico llega a gastar 2.5 veces lo que gasta el más pobre.Esta mayor eficiencia en el gasto de los sectores más pobres se podríaver con cierta complacencia. Sin embargo, se trata de una eficiencia intuitiva ydesesperada para sobrevivir que entraña un gran sufrimiento y que de todasformas no basta para evitar la desnutrición; en el mejor de los casos es simplementeun paliativo. A pesar de la mayor eficiencia en el gasto, no deja de haber ejemplosde cierto dispendio en la compra de artículos relativamente costosos, perosatisfactorios por su sabor o prestigio.

Por otro lado, los sectores socialesmarginados suelen estar mal servidos por el sistema comercial y por el mismo productodeben pagar precios mayores que los sectores acomodados.

Por lo que toca a la ignorancia,que puede agregar ineficiencia a la pobreza, los aspectos de mayor relevancia soncriterios erróneos en el manejo de la lactancia y el destete; poca higieney la mala distribución intrafamiliar de los recursos.

El amamantamiento es la forma idealde alimentación del niño durante los cuatro o cinco primeros mesesde vida, después de los cuales es necesario un complemento gradual de otrosalimentos hasta llegar al destete alrededor del duodécimo mes. Cuando la lactancianatural es imposible, la artificial es una alternativa útil, pero no la formaideal de alimentar a un bebé. Por desgracia en México, sobre todo enel medio urbano, amamantar es cada día menos frecuente y por periodos máscortos, lo que afecta la nutrición del niño y disminuye sus defensas.La lactancia artificial, que se adopta por moda o por una falsa idea de modernidad,es costosa y su empleo es delicado por el alto riesgo de contaminación dela leche y el biberón. En medios pobres y muy contaminados ocurre que, porsu costo, la leche se sobrediluya, se conserve en forma deficiente y se contamine.Por ello, en el medio urbano pobre la desnutrición infantil se observa enedades cada vez más tempranas.

El destete correcto implica sustituirla leche por una dieta completa, integrada por la combinación de numerososalimentos. En el medio rural mexicano, como en el de muchos otros países,se tiende a destetar con un solo alimento que se parezca físicamente a laleche, como atoles de arroz o nixtamal y hasta agua con azúcar, como ocurreen las islas del Caribe. Los atoles son buenos alimentos, pero no constituyen unadieta, como sí lo es la leche materna durante los cuatro o cinco primerosmeses de vida del niño. La desnutrición, en este caso con marcada deficienciade proteínas, es la consecuencia inevitable del destete incorrecto.

Los hábitos higiénicosde la población mexicana son en general malos, aun entre los sectores acomodadosy supuestamente bien informados, ni qué decir de los sectores más pobres,carentes de los servicios sanitarios elementales. El fecalismo dentro del hogar,el manejo descuidado de los alimentos y la falta
de costumbre de lavarse las manos conforman un medio muy contaminante que facilitalas infecciones, cuyo efecto es particularmente dañino para la nutrición.

No es raro que la desnutriciónse atribuya a los numerosos problemas de la cadena de abasto que se inicia en laproducción agropecuaria y pesquera y termina en el consumo, pasando por eltransporte, el almacenamiento, la industrialización y la comercializaciónal por mayor y al menudeo. En dicha cadena influyen las importaciones, las exportaciones,los usos no alimentarios de los alimentos y una serie de mermas y pérdidasen cada uno de los eslabones. En cada uno de éstos hay problemas, algunosmuy serios, que influyen en la alimentación pero que, en general, no son losfactores determinantes principales de la desnutrición.

La disponibilidad comunitaria esamplia, variada y abundante en los centros urbanos, pero limitada y precaria conformela comunidad es más pequeña. Más allá de la disponibilidadde alimentos en el hogar, es muy común que debido a una serie de costumbressu distribución intrafamiliar resulte sistemáticamente inequitativay que el más afectado sea el niño.

Anemia por deficiencia de hierro

Esta deficiencia, actualmente lamás extendida en el país, no muestra tendencias geográficasni respeta estratos socioeconómicos. Aunque con seguridad ha estado presentepor mucho tiempo no se le había investigado en términos epidemiológicosdebido a la urgencia de estudiar la desnutrición. Sus causas distan de estarclaras pues, con excepción de los resultados de la ENN de 1999, por lo generalse encontraba una ingestión de hierro más que suficiente. Es muy posibleque aparte de la deficiencia de hierro confluyan otras insuficiencias nutrimentales,incluida la de vitamina C, que las parasitosis intestinales contribuyan a la pérdidade hierro y que la forma química del hierro ingerido no sea la de mejor absorción.

Obesidad

La obesidad es hoy una pandemia,es decir, una epidemia mundial. Desde principio del siglo XX afecta a los paísesindustrializados y en los últimos tres o cuatro lustros, de manera crecientea las áreas urbanas de casi todos los países. Está ligada conel proceso de urbanización, pero sus causas no son tan claras y seríaimprocedente analizarlas aquí con detalle.

Influye la herencia genéticaque determina la capacidad del organismo para regular su ingestión de alimentosy evitar así el exceso, pero también parecen relevantes ciertos factoresambientales.

La urbanización implicala disponibilidad abundante de alimentos, menor actividad física y cambiosindeseables en las costumbres alimentarias que hoy a todas luces favorecen la obesidad,pues se tiende a consumir dietas menos capaces de saciar y más densas en energíapor su mayor contenido de grasas y azúcar que de fibras. La emigracióndel campo a la ciudad rural se acompaña de un choque cultural difícilde manejar, pues el inmigrante, inconscientemente, concede mayor valor y prestigiosocial a las costumbres urbanas que a las suyas propias. La publicidad comercialcontribuye a este cambio. Lo novedoso de por sí es atractivo, pero si ademásse le atribuye alguna relación con el estatus social parece inevitableque la población tienda a modificar sus costumbres alimentarias. Sin embargo,lo nuevo no necesariamente es mejor; más aún, en el terreno de la alimentaciónlo nuevo no tiene por sí mismo un valor especial y no son raras las vecesque incluso es inferior a lo "antiguo", como numerosas tradiciones alimentariasmexicanas resultado de milenios de evolución y refinamiento culinario y queson mucho más favorables para la salud.

Para la población urbanala alimentación comienza a ser una prioridad secundaria a la que se escatimatiempo y atención y se le despoja cada vez más de sus componentes hedónicos,sociales y rituales para reducirla a un simple acto de supervivencia biológicaque se hace en cualquier momento y lugar junto con otras actividades. Cocinar cotidianamentese ha vuelto una tarea sin mérito ni brillo. Este proceso de "barbarización"alimentaria tiene su precio en términos de calidad de vida y salud.

Conclusión

Como se djo, el panorama de lanutrición y la alimentación en México se ha vuelto muy complejo.Desde hace dece- nios la desnutrición rural se mantiene prácticamenteen las mismas cifras proporcionales; no hay razón para esperar mayores cambiosen el futuro próximo, aunque no deben olvidarse fenómenos como la emigraciónal medio urbano y la emigración de hombres adultos a Estados Unidos que generael envío de recursos económicos a muchas áreas rurales, loscuales desafortunadamente no suelen producir mejoría alimentaria ni sanitaria.La desnutrición urbana parece ir en ascenso por el fenómeno migratorio,aunque su intensidad no está cuantificada ni su complejidad mayor que la delmedio rural bien entendida.

Como el problema de fondo es estructural,es parte de la forma en que secularmente se ha organizado la sociedad mexicana, lassoluciones tendrían que ser estructurales sin que ello signifique que no debanaplicarse medidas sintomáticas siempre que se recuerde que son paliativasy parciales.

El ascenso vertiginoso de la obesidad,las enfermedades del corazón, la diabetes y la hipertensión en la poblaciónurbana adulta es francamente preocupante. El abandono de las tradiciones alimentariasmexicanas, desarrolladas y puestas a prueba con éxito durante 4 000 años,para sustituirlas por modalidades nórdicas culinariamente primitivas, muycostosas y poco saludablesdesempeña un papel importante en este fenómeno.Éste es en esencia educativo, no estructural como el de la desnutrición,por lo que se podría prevenir con mayor facilidad. De no lograrlo, el sistemade salud se verá pronto más apremiado por la presión de enfermedadesde manejo muy costoso que presentarán millones de habitantes del medio urbano.Aunque el futuro es por naturaleza incierto, las tendencias sobre la nutriciónen México son suficientemente claras y consistentes para vislumbrar un panoramaparticularmente complicado.

Bibliografía

Ávila Curiel, A., T. ShamahLevy y A. Chávez Villasana, Encuesta Nacional de Alimentación yNutrición en el Medio Rural, 1996. Resultados por entidad, InstitutoNacional de Nutrición Salvador Zubirán, 1997.

Ávila Curiel, A., A. ChávezVillasana y T. Shama Levy, Encuesta urbana de alimentación y nutriciónen la zona metropolitana de la Ciudad de México, Instituto Nacional deNutrición Salvador Zubirán, 1995.

Bourges, H., "El significadode la dieta como unidad de la alimentación", en R. Ramos Galván(ed.), El manual moderno, cap. 24, 1985.

Bourges, H., "Modernizaciónde la dieta mexicana", en Tercer Foro sobre Seguridad y SoberaníaAlimentaria, Academia Mexicana de Ciencias, 2000.

Bourges, H., "Notas sobrealimentación, nutrición y salud", en Martha Chapa y Martha Ortiz,Cocina, nutrición y salud, Secretaría de Salud, 1999.

Bourges, R.H., "La alimentacióny la dieta", en E. Casanueva, M. Kaufer-Horwith, A.B. Pérez Lizaur yP. Arroyo (eds.), Nutriología médica, Editorial MédicaPanamericana, 2001.

Bourges, R.H., "Alimentación,nutrición y pobreza", Trabajo Social, vol. 23, 1999.

Bourges, R.H., Nutrición,Conaculta (en prensa).

Instituto Nacional de Salud Pública,Encuesta Nacional de Nutrición 1999, tomo 1, resumen tomado de Cuadernosde Nutrición, 2001.

Rosado, J.L., H. Bourges, y B.Saint-Martin, "Deficiencia de vitaminas y minerales en México. Una revisióncrítica del estado de la información. I: Deficiencias de minerales",Salud Pública de México, vol. 37, núm. 2, 1995.

Velázquez, A., y H. Bourges,"Implications of the Human Genome Project. Unverstanding Gene-environment Interactions",Nutrition Reviews, vol. 57, núm. 5, 1999.